Cualquier reparación exitosa restaurará la anatomía normal y una vagina funcional. En este capítulo, se discuten varios principios de la fijación vaginal durante la histerectomía, que incluyen la unión de la vagina a las estructuras de soporte pélvicas, la corrección o la prevención de un enterocele evidente o potencial y la realización de una colpopexia, tanto vaginal como abdominal.
ANATOMÍA.- El eje vaginal normal se encuentra casi horizontalizado en su porción superior por encima de la placa del elevador. La vagina se encuentra casi paralela al elevador del ano, no descansando directamente sobre el hiato genital. En el momento en que se produce un aumento de la presión intraabdominal, la placa elevadora y la fascia endopélvica (especialmente el complejo cardinal-uterosacro) mantienen el cuello uterino y la parte superior de la vagina en la posición adecuada.
El estiramiento y la laceración de las estructuras de soporte pueden provocar un prolapso uterino o vaginal. Los factores etiológicos incluyen traumatismo, atrofia y atenuación menopáusicas y, posiblemente, neuropatía del pudendo, con pérdida de integridad del elevador y la fascia endopélvica. El útero y la vagina cubren el hiato genital, lo que lleva al prolapso de los órganos.
Continúan las discusiones sobre los métodos para ayudar a prevenir el prolapso de cúpula vaginal posthisterectomía. Estos pasos se realizan de forma rutinaria y complementaria. Exigen atención estricta para unir los ligamentos uterosacros y cardinales a la membrana vaginal. También se discuten técnicas para cerrar el callejón sin salida de Douglas que se usan para prevenir la formación de un enterocele y prevenir el descenso apical.
Fig. 1. Ligamentos cardinales del útero-sacro unidos a la membrana vaginal. (Cruikshank SH: Prevención del prolapso de la bóveda vaginal postoperatoria y del enterocele durante la histerectomía vaginal. Am J Obstet Gynecol 156: 1433, 1987).
PREVENCIÓN DEL PROLAPSO VAGINAL EN EL MOMENTO DE LA HISTERECTOMÍA.-
Durante la histerectomía transvaginal, el complejo del ligamento uterosacro-cardinal se debe volver a unir a la vagina. Los siguientes pasos se pueden realizar al principio o al final del procedimiento. Realizamos estos pasos al comienzo de una histerectomía transvaginal para que las suturas no se corten por error más adelante en el procedimiento, y para que estos pasos no se olviden si el procedimiento se vuelve difícil o complicado. Si el soporte es defectuoso al comienzo del caso, utilizamos una unión más proximal del ligamento uterosacro al manguito vaginal al final del procedimiento.
Después de que se seccionen los fondos de saco anterior y posterior, los ligamentos uterosacro y cardinal se cortan y se ligan. Si estas estructuras de soporte no son frágiles o atenuadas, los pedículos se suturan a la membrana vaginal (Fig. 1). Al asegurar los pedículos a los ángulos laterales de la vagina, la bóveda se sostiene y los ángulos laterales del manguito vaginal se suturan fácilmente. Se debe tener cuidado porque estas son fuentes comunes de sangrado postoperatorio. Estos pasos se completan durante cualquier histerectomía transvaginal. Si la indicación para la histerectomía incluye el prolapso uterovaginal, estos ligamentos deben acortarse para eliminar cualquier laxitud que esté presente.
El acortamiento se puede lograr al comienzo del procedimiento siempre que se haya ingresado el fondo de saco anterior y se haya retraído la vejiga. Este paso eleva la vejiga y los uréteres fuera del peligro. Si los ligamentos uterosacro-cardinales necesitan acortamiento, pero la histerectomía debe realizarse sin entrar en el fondo de saco anterior, los pasos de acortamiento deben realizarse después de que se extraiga el útero y la vejiga y los uréteres estén elevados. Un estudio reciente mostró que en todos los pacientes, excepto aquellos con prolapso uterovaginal severo, el uréter en realidad está protegido por el corte de los ligamentos cardinales al inicio del procedimiento. Este paso permite que los uréteres caigan lateralmente y se retraigan hacia el lateral pared lateral pélvica.
Fig. 2. Culdoplastia McCall modificada en el momento de la histerectomía abdominal. Los ligamentos uterosacros se identifican temprano en el curso de la histerectomía antes de que se haya eliminado el útero. Esto es ayudado por la tracción hacia arriba de la muestra a través del uso de abrazaderas Kocher (flechas). Las suturas permanentes de las etiquetas se colocan a través de cada ligamento uterosacro, aproximadamente a 2 cm de la pared lateral de la pelvis. (Pared LL: Una técnica para la culdoplastia modificada de McCall en el momento de la histerectomía abdominal. J Am Coll Surg 178: 507, 1994).La culdoplastia de McCall o una modificación de este procedimiento es otro medio de apoyar el manguito vaginal durante la histerectomía transvaginal. Este procedimiento incorpora los ligamentos uterosacro y cardinal a la superficie peritoneal. Las suturas están unidas de modo que cuando se unen, los ligamentos uterosacro-cardinales se dirigen hacia la línea media, lo que ayuda a cerrar el fondo de saco. Además, cuando la sutura está anudada, atrae el vértice vaginal posterior hasta las estructuras de soporte, elevándolo a una posición normal. Esta maniobra se puede realizar con una o más suturas (Fig. 2). El único inconveniente de este tipo de culdoplastia es una posible mayor incidencia de acodamiento o ligadura del uréter, ya que está muy cerca del ligamento uterosacro.
Cualquier modificación de estos procedimientos para unir las estructuras de soporte (cardinales- uterosacros) a la vagina funcionará. El punto importante es realizar estos pasos durante la histerectomía transvaginal. Durante una histerectomía abdominal, los ligamentos cardinales y uterosacros también deben unirse al manguito vaginal. Tan pronto como se extirpan el útero y el cuello uterino, los pedículos uterosacros se cosen a los ángulos laterales de la vagina. Se pueden incorporar como parte de la puntada de ángulo lateral o por separado. No es necesario incorporar los ligamentos redondos al manguito porque no ayudan a la suspensión del manguito y, de hecho, pueden llevar los ovarios a una posición que se superpone al ápice vaginal, lo que predispone al paciente a la dispareunia.
Se debe hacer hincapié en la prevención del prolapso de bóveda posthisterectomía. El prolapso de la vagina resulta de la pérdida del soporte pélvico normal u ocurre como resultado de omitir los pasos que usan estos tejidos de soporte pélvicos durante la histerectomía. Esta complicación ocurre después de la histerectomía transvaginal o transabdominal; la histerectomía sola no curará el prolapso uterovaginal. La histerectomía permite al cirujano visualizar y utilizar las estructuras de soporte, uniéndolas a la membrana vaginal.
Fig. 3. Cierre del fondo de saco y la cavidad peritoneal durante la histerectomía vaginal. (Cruikshank SH: Prevención del prolapso de la bóveda vaginal posterior a la histerectomía y del enterocele durante la histerectomía vaginal. Am J Obstet Gynecol 156: 1433, 1987).
En el momento de la histerectomía transvaginal, el fondo de saco se puede cerrar de la siguiente manera. Comenzando en la posición de las 12 en punto, se coloca una sutura absorbible o permanente de larga duración y larga duración a través del peritoneo anterior (Fig. 3). En el sentido de las agujas del reloj, se coloca una sutura de bolsa con bolsa en el peritoneo. La sutura puede colocarse en sentido antihorario si el cirujano es zurdo. A nivel de los ligamentos uterosacro y cardinal, se toma una mordida a través de cada uno de estos ligamentos proximales a la ligadura que conecta el pedículo a la vagina. La sutura se pasa a través de la serosa rectal anterior aproximadamente 3-4 cm por encima del nivel de la reflexión peritoneal. Se estira y se anuda para asegurar un cierre peritoneal abdominal adecuado y alto (Fig. 4). La sutura se sujeta y se cose a la vagina a nivel de los ligamentos cardinales a medida que se cierra el manguito vaginal. En comparación con el cierre peritoneal simple y un cierre de tipo McCall, este procedimiento solo cierra el callejón sin salida; pero no previene efectivamente un enterocele posterior.
Se han descrito varios métodos para cuidar el fondo de saco posterior de Douglas en la histerectomía transvaginal y transabdominal. Estos métodos varían ligeramente en la técnica, pero los objetivos siguen siendo los mismos : prevenir o reparar un enterocele. Sin embargo, solo una sutura de tipo McCall ha demostrado realmente prevenir la formación de enterocele.El cierre del callejón sin salida de Halban es un cierre vertical del peritoneo que se describió por primera vez para los procedimientos abdominales (Figuras 5 y 6). Al incorporar estas suturas peritoneales verticalmente, se evita el daño ureteral mientras el cirujano cierra un saco de enterocele potencial, profundo u obvio. Este procedimiento también es efectivo para la cirugía transvaginal (Fig. 7). Cierra el callejón sin necesidad de colocar suturas cerca de los uréteres. También logra una alta ligadura peritoneal, que es un paso importante para cerrar un fondo de saco profundo. Si los ligamentos uterosacros intactos se pueden recoger en la sutura tipo Halban, esto agregará fuerza al cierre.
Fig. 5. Cierre del fondo de saco Halban (abdominal, útero extirpado). A. Vista lateral que une sigmoide a la vagina. B. Vista superior del callejón sin salida de Douglas. C. Vista lateral del cierre completado. (Nichols DH: Cirugía vaginal, p 349. Baltimore, Williams y Wilkins, 1996).
Fig. 6. Cierre del fondo de saco tipo Halban (abdominal, útero in situ). A. Vista lateral de la sutura unida a sigmoidea, vagina superior y segmento uterino inferior. B. Vista superior del callejón sin salida de Douglas. C. Vista lateral del cierre completado. (Nichols DH: Cirugía vaginal, p 348. Baltimore, Williams y Wilkins, 1996).
Fig. 7. Cierre vaginal de tipo Halban. (Nichols DH: Cirugía vaginal, p. 347. Baltimore, Williams y Wilkins, 1996).
Fig. 8. Cierre transvaginal de doble bolsa. La primera sutura de la bolsa de tabaco ha sido atada, cerrando la cavidad peritoneal. Se colocó una segunda sutura de bolsa de tabaco a 1 cm distal a la primera, también para atarla. (Nichols DH: Cirugía vaginal, p 346. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996).
Fig. 9. Prolapso uterovaginal en estadios I a II. (Cruikshank SH, Cox DW: fijación sacroespinal en el momento de la histerectomía transvaginal. Am J Obstet Gynecol 162: 1611, 1990).
Fig. 10. Prolapso uterovaginal en estadio III. (Cruikshank SH, Cox DW: fijación sacroespinal en el momento de la histerectomía transvaginal. Am J Obstet Gynecol 162: 1611, 1990).
Tradicionalmente, la fijación sacroespinal de la vagina y la sacrocolpopexia abdominal se han considerado apropiadas solo para reparar el prolapso de la bóveda vaginal o ciertos tipos de enteroceles. Sin embargo, estos procedimientos también pueden usarse como un procedimiento coadyuvante para prevenir el prolapso de la bóveda posthisterectomía. No todas las pacientes que se someten a una histerectomía son candidatas para estos procedimientos. Si se nota la pérdida de las estructuras de soporte pélvicas (complejo de ligamento uterosacro-cardinal) en la histerectomía, se debe intentar usar sus restos. Sin embargo, el uso de la fijación sacroespinal como un procedimiento adjunto evitará más aún el prolapso de la bóveda.
Si la histerectomía abdominal está indicada en una paciente con prolapso uterovaginal, la sacrocolpopexia abdominal se puede realizar como un procedimiento adjunto. Si la evaluación preoperatoria o intraoperatoria en un paciente sometido a histerectomía transvaginal muestra la necesidad de soporte vaginal complementario, una colpopexia sacroespinal es fácil de realizar después de la histerectomía.
El procedimiento de fijación del ligamento sacroespinoso se realiza de la siguiente manera. La pared vaginal posterior se abre hasta el ápex y se ingresa en el espacio rectovaginal. Este espacio se diseca con el dedo del cirujano hasta el nivel de la espina isquiática. El tabique rectal descendente (pilar) se perfora, abriendo el espacio pararrectal (Fig. 11). Con la disección roma adicional, se palpan e identifican visualmente el complejo del ligamento sacroespinoso de la columna vertebral y el músculo coccígeo. Las suturas absorbibles de larga duración o las suturas permanentes monofilamento se colocan a través de este ligamento. Estas suturas se mantienen y se dejan sin unir hasta que se completen los procedimientos reconstructivos adicionales.
La fijación del ligamento se realiza con puntos de seguridad y de polea (Fig. 12). En un estudio reciente de 695 procedimientos de fijación del ligamento sacroespinoso, se encontró que este procedimiento es efectivo en la curación del ápex vaginal al 97.0% del prolapso del ápex.17 Si se indicó histerectomía abdominal a pesar de la presencia de prolapso uterovaginal, se puede realizar una sacrocolpopexia abdominal.
Fig. 11. Disección de los espacios rectovaginal y pararrectal. (Cruikshank SH, Cox DW: fijación sacroespinal en el momento de la histerectomía transvaginal. Am J Obstet Gynecol 162: 1611, 1990).
Fig. 12. Fijación con poleas y puntadas de seguridad. (Cruikshank SH, Cox DW: fijación sacroespinal en el momento de la histerectomía transvaginal. Am J Obstet Gynecol 162: 1611, 1990).
Se han propuesto varias modificaciones a la sacrocolpopexia abdominal, pero esta discusión se limita a una única modificación de dos de ellas. Se realiza una incisión en el peritoneo en el hueco del sacro desde el promontorio sacro hacia abajo tan atrás como sea posible. Se colocan de tres a cinco suturas permanentes en el periostio a aproximadamente 1 cm de distancia. Estas suturas se utilizan para mantener un extremo del injerto (material sintético no absorbible o fascia homóloga) en el sacro. El otro extremo del injerto se sutura a la pared posterior de la bóveda vaginal expuesta. El injerto se cose a la bóveda vaginal y al periostio del promontorio sacro. El injerto se fija a la serosa subyacente del sigmoide con dos o tres suturas no absorbibles 2-0 (Fig. 13).
Fig. 13. Sacrocolpopexia abdominal. (Thompson JD, Rock JA, [eds]: Telinde's Operative Gynecology, p 883. Philadelphia, JB Lippincott, 1992).
Antes del siglo XX, la mayoría de los tratamientos eran parciales o tenían serias desventajas. Este resumen incluye solo algunas de las operaciones anatomo-correctivas para apoyar la bóveda vaginal. Varios principios de la fijación vaginal durante la histerectomía se reconocen actualmente. Es crucial para el cirujano notar la laxitud de las estructuras de soporte e intentar reparar esta laxitud en la operación inicial. La histerectomía ofrece una buena oportunidad para evaluar todos los aspectos anatómicos del soporte pélvico y prevenir el futuro prolapso vaginal. La fijación de las estructuras de soporte pélvicas a la vagina, la reparación de un enterocele obvio o potencial, y el uso de procedimientos adjuntos adecuados son algunos de los enfoques quirúrgicos para proporcionar soporte al manguito vaginal.
PROLAPSO DE BOVEDA VAGINAL.- El prolapso de la bóveda vaginal plantea un desafío para el cirujano ginecólogo, como lo demuestran los numerosos intentos históricos de reparar esta afección quirúrgicamente. Aunque se han propuesto más de 40 procedimientos, pocos han logrado reconstruir la vagina en su posición anatómica normal. Este objetivo es de suma importancia para que la anatomía no se distorsione, el paciente no esté predispuesto a la formación de enterocele y la vagina tenga una función normal.
Fig. 9. Prolapso uterovaginal en estadios I a II. (Cruikshank SH, Cox DW: fijación sacroespinal en el momento de la histerectomía transvaginal. Am J Obstet Gynecol 162: 1611, 1990).
Fig. 10. Prolapso uterovaginal en estadio III. (Cruikshank SH, Cox DW: fijación sacroespinal en el momento de la histerectomía transvaginal. Am J Obstet Gynecol 162: 1611, 1990).
Tradicionalmente, la fijación sacroespinal de la vagina y la sacrocolpopexia abdominal se han considerado apropiadas solo para reparar el prolapso de la bóveda vaginal o ciertos tipos de enteroceles. Sin embargo, estos procedimientos también pueden usarse como un procedimiento coadyuvante para prevenir el prolapso de la bóveda posthisterectomía. No todas las pacientes que se someten a una histerectomía son candidatas para estos procedimientos. Si se nota la pérdida de las estructuras de soporte pélvicas (complejo de ligamento uterosacro-cardinal) en la histerectomía, se debe intentar usar sus restos. Sin embargo, el uso de la fijación sacroespinal como un procedimiento adjunto evitará más aún el prolapso de la bóveda.
Si la histerectomía abdominal está indicada en una paciente con prolapso uterovaginal, la sacrocolpopexia abdominal se puede realizar como un procedimiento adjunto. Si la evaluación preoperatoria o intraoperatoria en un paciente sometido a histerectomía transvaginal muestra la necesidad de soporte vaginal complementario, una colpopexia sacroespinal es fácil de realizar después de la histerectomía.
El procedimiento de fijación del ligamento sacroespinoso se realiza de la siguiente manera. La pared vaginal posterior se abre hasta el ápex y se ingresa en el espacio rectovaginal. Este espacio se diseca con el dedo del cirujano hasta el nivel de la espina isquiática. El tabique rectal descendente (pilar) se perfora, abriendo el espacio pararrectal (Fig. 11). Con la disección roma adicional, se palpan e identifican visualmente el complejo del ligamento sacroespinoso de la columna vertebral y el músculo coccígeo. Las suturas absorbibles de larga duración o las suturas permanentes monofilamento se colocan a través de este ligamento. Estas suturas se mantienen y se dejan sin unir hasta que se completen los procedimientos reconstructivos adicionales.
La fijación del ligamento se realiza con puntos de seguridad y de polea (Fig. 12). En un estudio reciente de 695 procedimientos de fijación del ligamento sacroespinoso, se encontró que este procedimiento es efectivo en la curación del ápex vaginal al 97.0% del prolapso del ápex.17 Si se indicó histerectomía abdominal a pesar de la presencia de prolapso uterovaginal, se puede realizar una sacrocolpopexia abdominal.
Fig. 11. Disección de los espacios rectovaginal y pararrectal. (Cruikshank SH, Cox DW: fijación sacroespinal en el momento de la histerectomía transvaginal. Am J Obstet Gynecol 162: 1611, 1990).
Fig. 12. Fijación con poleas y puntadas de seguridad. (Cruikshank SH, Cox DW: fijación sacroespinal en el momento de la histerectomía transvaginal. Am J Obstet Gynecol 162: 1611, 1990).
Se han propuesto varias modificaciones a la sacrocolpopexia abdominal, pero esta discusión se limita a una única modificación de dos de ellas. Se realiza una incisión en el peritoneo en el hueco del sacro desde el promontorio sacro hacia abajo tan atrás como sea posible. Se colocan de tres a cinco suturas permanentes en el periostio a aproximadamente 1 cm de distancia. Estas suturas se utilizan para mantener un extremo del injerto (material sintético no absorbible o fascia homóloga) en el sacro. El otro extremo del injerto se sutura a la pared posterior de la bóveda vaginal expuesta. El injerto se cose a la bóveda vaginal y al periostio del promontorio sacro. El injerto se fija a la serosa subyacente del sigmoide con dos o tres suturas no absorbibles 2-0 (Fig. 13).
Fig. 13. Sacrocolpopexia abdominal. (Thompson JD, Rock JA, [eds]: Telinde's Operative Gynecology, p 883. Philadelphia, JB Lippincott, 1992).Antes del siglo XX, la mayoría de los tratamientos eran parciales o tenían serias desventajas. Este resumen incluye solo algunas de las operaciones anatomo-correctivas para apoyar la bóveda vaginal. Varios principios de la fijación vaginal durante la histerectomía se reconocen actualmente. Es crucial para el cirujano notar la laxitud de las estructuras de soporte e intentar reparar esta laxitud en la operación inicial. La histerectomía ofrece una buena oportunidad para evaluar todos los aspectos anatómicos del soporte pélvico y prevenir el futuro prolapso vaginal. La fijación de las estructuras de soporte pélvicas a la vagina, la reparación de un enterocele obvio o potencial, y el uso de procedimientos adjuntos adecuados son algunos de los enfoques quirúrgicos para proporcionar soporte al manguito vaginal.
PROLAPSO DE BOVEDA VAGINAL.- El prolapso de la bóveda vaginal plantea un desafío para el cirujano ginecólogo, como lo demuestran los numerosos intentos históricos de reparar esta afección quirúrgicamente. Aunque se han propuesto más de 40 procedimientos, pocos han logrado reconstruir la vagina en su posición anatómica normal. Este objetivo es de suma importancia para que la anatomía no se distorsione, el paciente no esté predispuesto a la formación de enterocele y la vagina tenga una función normal.
Con cualquier procedimiento reconstructivo, ocurrirán algunos fallos operativos. Algunos de los factores que causan los fallos operatorios son impredecibles, pero la edad, la mala condición del tejido, el tejido cicatricial, el aumento de la presión abdominal y las neuropatías pueden evitar la reconstrucción óptima y conducir a un resultado menos que perfecto. Se debe hacer todo lo posible para restaurar la anatomía a su posición normal. La colocación de la vagina con una sacrocolpopexia abdominal o mediante una fijación sacroespinal vaginal suele dar como resultado una buena restauración anatómica.
Cada paciente debe ser tratada individualmente. Si un buen soporte y función de la vagina son los resultados deseados de la reparación quirúrgica del prolapso de la posthisterectomía, las técnicas quirúrgicas pueden variar considerablemente de paciente a paciente. Sin embargo, el resultado sigue siendo la restauración de la vagina a su posición anatómica normal.
La prevención de la recurrencia es uno de los objetivos en la cirugía reconstructiva para el prolapso de la bóveda vaginal. Las recurrencias con frecuencia tienen las siguientes causas: (1) se ignoró un saco de enterocele; (2) la bóveda vaginal se suspendió en una posición demasiado anterior, posiblemente en la pared anterior del recto, lo que predispone al paciente a una rápida recurrencia del enterocele; (3) ambos factores pueden estar presentes; y (4) el procedimiento se realizó incorrectamente.
Una consideración importante al seleccionar un procedimiento es si la paciente permanecerá sexualmente activa. Es de suma importancia verificar que una mujer esté segura de que no será sexualmente activa si se va a realizar una técnica de obliteración. Estudios recientes del procedimiento Neugebauer-Le Fort para el prolapso vaginal informaron buenos resultados. Sin embargo, se debe hacer todo lo posible para preservar la función vaginal, la longitud y el eje.
De los más de 40 procedimientos para el prolapso de la bóveda vaginal descritos durante el siglo pasado, tres categorías principales han evolucionado: (1) obliteración completa (colpocleisis); (2) sacrocolpopexia abdominal o fijación sacroespinal vaginal, o una modificación de los mismos; y (3) fijación ventral de la pared abdominal, que rara vez se usa porque la anatomía normal no se restaura.
Los procedimientos para el prolapso de la bóveda vaginal que ofrecen el mejor resultado anatómico son los que ya se han descrito: fijación sacroespinal transvaginal, sacrocolpopexia transabdominal con el uso de un injerto artificial o fascial, y un ligamento uterosacro alto adjunto a la vagina (o culdoplastia McCall altamente modificada).
Se ha demostrado, tanto clínica como anatómicamente, que el daño a las fibras suspensoras que se unen a la bóveda vaginal produce un prolapso de la bóveda vaginal. Estas incluyen las fibras que forman la fascia endopélvica del complejo del ligamento cardinal-uterosacro. Cuando estas fibras se destruyen, son quirúrgicamente flojas o no se usan para la prevención del prolapso de la posthisterectomía en el momento de la histerectomía, puede producirse un prolapso de la bóveda vaginal. Por lo tanto, debe hacerse todo lo posible para volver a colocar estas fibras en la bóveda vaginal en el momento de la histerectomía para evitar el prolapso de la posthisterectomía.
Teóricamente, este enfoque debería evitar el prolapso en casi todos los casos. Sin embargo, la disminución de las fibras suspensoras, la atrofia menopáusica o la pérdida del suministro neural a esta área pueden provocar prolapso de la bóveda vaginal y será necesaria una de las técnicas para la reparación anatómica del prolapso de la bóveda. Los numerosos intentos en la literatura para reparar el prolapso de la bóveda sugieren que esta condición es un problema significativo para el cirujano ginecólogo. La reconstrucción cuidadosa de la anatomía en el momento de la histerectomía evitará muchos prolapsos posthisterectomizados. Sin embargo, si ocurre el prolapso, se debe intentar la restauración de las relaciones anatómicas normales, ya sea por vía transvaginal o transabdominal. Además, cualquier otro defecto que esté presente debe corregirse al mismo tiempo.
Cada paciente debe ser tratada individualmente. Si un buen soporte y función de la vagina son los resultados deseados de la reparación quirúrgica del prolapso de la posthisterectomía, las técnicas quirúrgicas pueden variar considerablemente de paciente a paciente. Sin embargo, el resultado sigue siendo la restauración de la vagina a su posición anatómica normal.
La prevención de la recurrencia es uno de los objetivos en la cirugía reconstructiva para el prolapso de la bóveda vaginal. Las recurrencias con frecuencia tienen las siguientes causas: (1) se ignoró un saco de enterocele; (2) la bóveda vaginal se suspendió en una posición demasiado anterior, posiblemente en la pared anterior del recto, lo que predispone al paciente a una rápida recurrencia del enterocele; (3) ambos factores pueden estar presentes; y (4) el procedimiento se realizó incorrectamente.
Una consideración importante al seleccionar un procedimiento es si la paciente permanecerá sexualmente activa. Es de suma importancia verificar que una mujer esté segura de que no será sexualmente activa si se va a realizar una técnica de obliteración. Estudios recientes del procedimiento Neugebauer-Le Fort para el prolapso vaginal informaron buenos resultados. Sin embargo, se debe hacer todo lo posible para preservar la función vaginal, la longitud y el eje.
De los más de 40 procedimientos para el prolapso de la bóveda vaginal descritos durante el siglo pasado, tres categorías principales han evolucionado: (1) obliteración completa (colpocleisis); (2) sacrocolpopexia abdominal o fijación sacroespinal vaginal, o una modificación de los mismos; y (3) fijación ventral de la pared abdominal, que rara vez se usa porque la anatomía normal no se restaura.
Los procedimientos para el prolapso de la bóveda vaginal que ofrecen el mejor resultado anatómico son los que ya se han descrito: fijación sacroespinal transvaginal, sacrocolpopexia transabdominal con el uso de un injerto artificial o fascial, y un ligamento uterosacro alto adjunto a la vagina (o culdoplastia McCall altamente modificada).
Se ha demostrado, tanto clínica como anatómicamente, que el daño a las fibras suspensoras que se unen a la bóveda vaginal produce un prolapso de la bóveda vaginal. Estas incluyen las fibras que forman la fascia endopélvica del complejo del ligamento cardinal-uterosacro. Cuando estas fibras se destruyen, son quirúrgicamente flojas o no se usan para la prevención del prolapso de la posthisterectomía en el momento de la histerectomía, puede producirse un prolapso de la bóveda vaginal. Por lo tanto, debe hacerse todo lo posible para volver a colocar estas fibras en la bóveda vaginal en el momento de la histerectomía para evitar el prolapso de la posthisterectomía.
Teóricamente, este enfoque debería evitar el prolapso en casi todos los casos. Sin embargo, la disminución de las fibras suspensoras, la atrofia menopáusica o la pérdida del suministro neural a esta área pueden provocar prolapso de la bóveda vaginal y será necesaria una de las técnicas para la reparación anatómica del prolapso de la bóveda. Los numerosos intentos en la literatura para reparar el prolapso de la bóveda sugieren que esta condición es un problema significativo para el cirujano ginecólogo. La reconstrucción cuidadosa de la anatomía en el momento de la histerectomía evitará muchos prolapsos posthisterectomizados. Sin embargo, si ocurre el prolapso, se debe intentar la restauración de las relaciones anatómicas normales, ya sea por vía transvaginal o transabdominal. Además, cualquier otro defecto que esté presente debe corregirse al mismo tiempo.
Limitar el tratamiento para reparar el prolapso de la bóveda vaginal sin corrección de un cistocele, enterocele, rectocele o defecto paravaginal añadidos, puede provocar la recurrencia de otras hernias anatómicas y el fracaso de la reparación inicial. La reparación anatómica vaginal o abdominal puede realizarse en este grupo de pacientes sin reducción de la profundidad, diámetro o función vaginal.
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