CISTITIS INTERSTICIAL. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SIMPLIFICADO

La cistitis / síndrome de dolor vesical intersticial es ahora reconocida como una etiología común en mujeres con dolor pélvico crónico. La prevalencia de este síndrome varía de 2,7% a 6,5%, lo que se traduce en entre 3,3 y 7,9 millones de mujeres en los Estados Unidos. La verdadera exactitud de estos datos está limitada por las distintas definiciones y la falta de diagnóstico de los pacientes. La mayoría de las pacientes se pueden tratar  para lograr un alivio significativo de los síntomas.

El término "CI" fue acuñado por primera vez en 1887 y se ha convertido en la entidad que conocemos hoy. La definición más simple  según lo dispuesto por la Asociación Americana de Urología (AUA) es una sensación desagradable (dolor, presión o molestia ) que percibe como relacionado con la vejiga urinaria, asociada con síntomas del tracto urinario inferior de duración de más de seis semanas, en ausencia de infección u otras causas identificables.Aunque la etiología exacta de CI es desconocida y probablemente multifactorial, la teoría principal se puede utilizar como un modelo para comprender cómo se producen los síntomas y por qué ciertos tratamientos pueden ser eficaces.  

El glicosaminoglicano (GAG) capa que normalmente recubre el urotelio actúa como un mecanismo de defensa no específico contra la infección e irritantes urinarios. Esta capa contiene normalmente heparina; se cree que la ausencia de heparina provoca un aumento en la permeabilidad de la capa de GAG. Los irritantes urinarios después penetran en el urotelio y esto conduce a daños en los tejidos, dolor, y la hipersensibilidad a través de la activación de los nervios subyacentes y la activación de los mastocitos musculares. 

Otra forma de conceptualizar CI es que se trata de un síndrome de dolor visceral. En comparación con los nervios somáticos, los nervios viscerales en la pelvis transmiten señales más lentamente, se asignan más pobremente en el sistema nervioso central (SNC), y se superponen con la inervación de otros órganos pélvicos. Además, síndromes no relacionados con la vejiga que causan dolor pélvico pueden iniciar la sensibilización visceral y del SNC. Posteriormente, la estimulación nerviosa de la vejiga puede ser percibida como un dolor de origen vesical.

Las pacientes tienen síntomas frecuentes de infección del tracto urinario (ITU), pero los cultivos negativos repetidos deben ser evaluados como diagnóstico por exclusión de CI. Dos signos validadas están presentes habitualmente, el dolor pélvico y la urgencia / frecuencia.

Es importante entender las características del dolor del paciente, incluyendo localización, duración, carácter, la intensidad y la radiación, así como los factores agravantes y mitigantes. Un dolor suprapúbico, en línea media, o un dolor pélvico generalizado es sugestivo de CI. Los síntomas de dolor localizado o unilaterales pueden indicar dolor musculoesquelético focal o disfunción del nervio. El médico debe preguntar acerca de una historia de infecciones recurrentes de la vejiga. Las pacientes deben ser evaluadas para descartar los síntomas de la endometriosis (síntomas cíclicos, dispareunia), IBS (estreñimiento, diarrea), y fibromialgia (dolor de cabeza, migraña, otros dolores crónicos). Por último, una historia de síntomas de polinosis, asma y enfermedades autoinmunes son comunes en pacientes con CI y pueden ayudar a dirigir la terapia.

El examen pélvico también puede proporcionar pistas para el diagnóstico de CI. El clínico debe comenzar con un examen bimanual o con una sola mano para excluir a los músculos de la pared abdominal inferior en la evaluación. Sensibilidad del elevador bilateral y disfunción del suelo pélvico es común en pacientes con CI. Si el examen abdominal o pélvico revela sensibilidad muscular focal, el bloqueo de nervios ilioinguinal o pudendos puede ser útil. Los bloqueos anestésicos, aunque no son en realidad un tratamiento directo para la CI, puede ser muy útil para las pacientes con hallazgos focales musculares. Una mejoría en los síntomas de los bloqueos nerviosos sugiere un diagnóstico alternativo, como CI y es a menudo un diagnóstico por exclusión.

Un análisis de orina con el microscopio debe realizarse en todas las pacientes con sospecha de CI para excluir infección y hematuria. Un cultivo de orina debe realizarse si el análisis de orina lo sugiere. Para las pacientes con hematuria microscópica persistente y cultivos de orina negativos, debe considerarse el uso de analítica que incluye creatinina sérica, urografía por tomografía computarizada y cistoscopia.  

La prueba de sensibilidad de potasio (PST) se desarrolló para ayudar en el diagnóstico de CI. Se basa en la hipótesis de que un urotelio anormalmente permeable permite la difusión de potasio en la pared de la vejiga, lo que provoca síntomas característicos. A pesar de que el PST puede ser útil, unos resultados falsos positivos y falsos negativos son posibles, y la prueba puede ser incómoda e irritante para la paciente. Por lo tanto, ya no se recomienda para el diagnóstico rutinario de IC. 

Una prueba más fácil, es la instilación de la vejiga mediante anestésico (ABC), es ahora utilizada por muchos expertos. Esta prueba / tratamiento puede ser administrado de forma rápida y fácilmente durante la primera visita de la paciente, y evita la molestia asociada con la PST. Para las pacientes con un cuestionario PUF superior a 10 a 15, y una historia, el examen de los síntomas y el examen sugestivos de CI, la administración de la ABC como prueba de confirmación deben ser considerada. En ausencia de infección, la mejora temporal de los síntomas durante varias horas o días después de la administración de la ABC se puede utilizar para apoyar el diagnóstico y justificar el inicio de tratamiento. 

La terapia multimodal es una clave para el éxito del tratamiento de los pacientes con CI. La monoterapia puede ser frustrante, ya que funciona lentamente. La terapia multimodal mejora los síntomas de forma rápida y fomenta la confianza de que el problema puede ser manejado con éxito. La mayoría de las pacientes responden bien a una combinación de estas terapias. 

Los factores dietéticos, modificaciones de estilo de vida, terapia física y desencadenantes dietéticos se han identificado en hasta 90% de los pacientes con diagnóstico de CI. Cítricos, tomates, edulcorantes artificiales, café, té, chocolate, alcohol y alimentos picantes pueden exacerbar los síntomas, aunque esto varía significativamente entre pacientes. Las pacientes deben ser animadas a explorar cómo la modificación de la dieta podría ayudar a controlar sus síntomas. Los cambios de estilo de vida incluyen técnicas de relajación y la optimización de la gestión del estrés, ejercicios de bajo impacto, las técnicas de manejo del dolor (es decir, baños de asiento calientes), el uso de ropa no restrictiva, reentrenamiento de la vejiga, y la ingesta de líquidos controlado. 

Para las pacientes con hallazgos sugestivos de dolor musculoesquelético significativo o espasmo muscular identificado en el examen, la terapia física (y / o el bloqueo de los nervios) dirigidos a la pared abdominal y la musculatura del suelo pélvico pueden proporcionar mejoría significativa. 

Varias terapias orales se utilizan en el tratamiento de la CI. Estos son seleccionados en base a la sintomatología y las comorbilidades asociadas, tales como IBS, migrañas y alergias, entre otros. La terapia inicial con polisulfato de pentosano es el único medicamento oral aprobado por la FDA para el tratamiento de la CI. El mecanismo de acción de este medicamento es desconocido, pero se cree que es ya sea de la reconstrucción de la capa de GAG, la estabilización de mastocitos, o mediante la neutralización de sustancias tóxicas en la orina. Un medicamento oral adjunto se utiliza típicamente en combinación con él, incluyendo ya sea un antihistamínico (hidroxizina 10-25 mg / día) o un antidepresivo tricíclico (amitriptilina 10-25 mg / d). Los pacientes con CI tienen una mayor concentración y la activación de los mastocitos, lo que conduce a la liberación de histamina y otros mediadores de la inflamación. Para pacientes con síntomas graves, se debe considerar el uso de 3 de estos medicamentos para la terapia inicial. analgésicos urinarios como fenazopiridina o la combinación de drogas hiosciamina / azul metenamina / metileno / fosfato de fenil salicilato de sodio. 

Muchos expertos recomiendan una serie inicial de aproximadamente 9 instilaciones vesicales en los primeros 6 a 8 semanas de tratamiento. Estos se llevan a cabo junto con modificación de la dieta y la terapia oral. Esta primera serie de tratamientos por lo general resulta en una rápida mejoría en los síntomas y actúa como una "puesta en marcha" para el tratamiento.