La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una condición en las mujeres que tienen intolerancia a los carbohidratos con inicio o diagnóstico durante el embarazo. Con el aumento de la obesidad y el sedentarismo, la prevalencia de la enfermedad entre las mujeres en edad reproductiva está aumentando en todo el mundo. En vista de la creciente prevalencia de DMG y las complicaciones fetales y neonatales asociados a ella, hay un derroche de la investigación en este campo y la gestión de la DMG está experimentando un cambio radical.
Los objetivos de gestión metabólica de un embarazo complicado con diabetes gestacional tienen que equilibrar las necesidades de un embarazo saludable con los requisitos para controlar el nivel de glucosa.
La prevalencia de DMG varía en proporción directa con la prevalencia de la diabetes tipo 2 en una población o grupo étnico. Se ha estimado que hasta un 6-7% de los embarazos se complican por diabetes mellitus (DM) y que aproximadamente el 90% de estos casos representan las mujeres con DMG. A medida que el riesgo de desarrollar diabetes gestacional en embarazos posteriores y también el riesgo de diabetes manifiesta en la edad adulta es alta, se requiere una evaluación regular de estas mujeres en el futuro.
La incidencia de la diabetes mellitus gestacional (DMG) va en aumento y, si no se diagnostica, se gestiona y se trata adecuadamente, puede tener resultados maternos y fetales desfavorables. Las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de hipertensión gestacional, preeclampsia y parto por cesárea y sus potenciales morbilidades asociadas. Lo más importante, las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Se prevé que hasta el 50% de las mujeres con DMG va a desarrollar la diabetes 22-28 años después del embarazo. La progresión a la diabetes tipo 2 puede estar influenciada por el origen étnico y la incidencia de la obesidad.
La descendencia de las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia, parto instrumental, distocia de hombros, y trauma del nacimiento. La relación entre la hiperglucemia materna y la macrosomía fetal, así como otros resultados adversos, se ha confirmado en algunos estudios. Históricamente, el cribado para la diabetes gestacional consistió en la obtención de la historia clínica del paciente, basándose principalmente en los resultados obstétricos anteriores y los antecedentes médicos familiares de diabetes tipo 2. En 1973, O'Sullivan y Mahan propusieron la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 50 gr de glucosa y valor a la 1-hora. Esta prueba ha sido ampliamente utilizada: se estima que el 95% de los grupos obstétricos en los Estados Unidos informan que realizan el cribado universal con la prueba de tolerancia oral a la glucosa 1-hora. Sin embargo, hay datos consistentes que demuestran que son insuficientes para un beneficio global a todas las embarazadas.
El uso de los tradicionales factores históricos (antecedentes familiares o personales de diabetes, los anteriores resultados adversos del embarazo, glucosuria, y obesidad) para identificar DGM, no son suficientes y se perderán aproximadamente la mitad de las mujeres con DMG.
¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus gestacional? Todas las pacientes embarazadas deben ser examinadas para el cribado de la diabetes gestacional, ya sea por la historia médica del paciente, factores de riesgo clínicos o resultados de las pruebas de cribado de laboratorio para determinar los niveles de glucosa en la sangre. El examen se realiza generalmente a las 24-28 semanas de gestación.
Las pruebas en el embarazo temprano para la diabetes no diagnosticada tipo 2, también se sugieren sean realizadas en las mujeres con factores de riesgo, incluyendo aquellas con un historial previo de diabetes gestacional. Si el resultado de la prueba temprana es negativo, se repetirá la prueba para las mujeres de alto riesgo a las 24-28 semanas de gestación. El enfoque de dos etapas que se utiliza comúnmente en los Estados Unidos, se basa en la administración oral de 50 g de una solución oral de glucosa seguido de una determinación de glucosa venosa a la 1-hora. Aquellas pacientes que cumplen o superan el umbral de detección, situado en 135-140, se someten a un test de tolerancia a la glucosa (PTOG) con 100-g, durante 3 horas de curva de glucemia
• Las mujeres con los siguientes factores de riesgo son candidatas para la detección temprana:
1. Historial médico previo de diabetes mellitus gestacional
2. Conocida alteración del metabolismo de la glucosa
3. Obesidad (índice de masa corporal mayor o igual a 30 [calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado]
• Si la diabetes mellitus gestacional no se diagnostica con la anamnesis, la prueba de glucosa en sangre debe repetirse a las 24-28 semanas de gestación. Un enfoque de un solo paso para establecer el diagnóstico de DMG utilizando un 75-g, a las 2 horas ha sido utilizada y promovida por otras organizaciones. En 2010, la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo convocó a una conferencia taller para recomendar nuevos criterios diagnósticos. La Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo recomienda que una prueba universal de 75-g, SOG de 2 horas, puede realizarse durante el embarazo y que el diagnóstico de DMG se establece cuando se encontró algún valor superando (valor de ayuno, 92 mg / dl; 1 horas, 180 mg / dl, y 2 horas, 153 mg / dl). La Asociación Americana de Diabetes (ADA) se suma a los criterios de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo, al tiempo que reconoce que la adopción de estos puntos de corte incrementará significativamente la prevalencia de DMG.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos apoya la recomendación de la prueba de 3 horas y recomienda que antes de cambiar el enfoque de otras pruebas y los criterios diagnósticos para la diabetes gestacional, deben ser estudiados las implicaciones de estos cambios.
Proposed Diagnostic Criteria for Gestational Diabetes Mellitus
Resumen de las Recomendaciones y Conclusiones.- El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos menciona las siguientes recomendaciones y conclusiones que se basan en buena y consistente evidencia científica (Nivel A):
- Mujeres en las que se diagnostica la diabetes gestacional deben ser tratados con la terapia de nutrición y, cuando sea necesario, la medicación.
- Cuando está indicado el tratamiento farmacológico de la diabetes gestacional, la insulina y los medicamentos orales son equivalentes en eficacia, y, o bien puede ser una terapia de primera línea apropiado.
- Todas las pacientes embarazadas deben ser examinados para la diabetes gestacional, ya sea por la historia médica del paciente, factores de riesgo clínicos o resultados de las pruebas de cribado de laboratorio para determinar los niveles de glucosa en la sangre.
- Las mujeres con diabetes gestacional deben ser asesoradas sobre la opción del parto por cesárea programada cuando el peso fetal estimado es de 4.500 go más.
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
- En ausencia de pruebas claras que apoyen una ley de corte de 135 mg / dl frente a 140 mg / dl para la prueba de detección de glucosa 1-h, se sugiere que los médicos seleccionen una de ellas para su práctica, con los factores tales como las tasas de prevalencia de la comunidad de DMG.
- En ausencia de pruebas comparativas claras, un conjunto de criterios de diagnóstico para la 3 horas TTOG puede no estar claramente recomendado por encima de la otra. Sin embargo, dados los beneficios de la normalización, los profesionales y las instituciones deben seleccionar un único conjunto de criterios de diagnóstico, ya sea en plasma o los niveles de glucosa en suero.
- Una vez que una mujer con DMG comienza la terapia de nutrición, se requiere la vigilancia de los niveles de glucosa en sangre para estar seguro de que el control glucémico ha sido establecida.
- Las mujeres con DMG con un buen control de la glucemia y no hay otras complicaciones pueden estar a la expectativa. En la mayoría de los casos, las mujeres con un buen control de la glucemia que están recibiendo terapia médica no requieren el parto antes de las 39 semanas de gestación.
- La detección post-parto a las 6-12 semanas se recomienda para todas las mujeres que tenían DMG para identificar a las mujeres con DM, alteración de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa. Las mujeres con alteración de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa o diabetes deben ser referidas para la terapia preventiva. La ADA recomienda repetir la prueba por lo menos cada 3 años para las mujeres que tuvieron un embarazo afectado por GDM y los resultados normales de detección después del parto.
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