La lesión traumática de los grandes vasos retroperitoneales es un evento urgente extremo y potencialmente mortal. Durante laparoscopia ginecológica, es más probable que ocurra durante la entrada en la pared abdominal anterior. La mayoría de los procedimientos laparoscópicos requieren entrada en la pared abdominal anterior para la colocación de un trocar y un manguito que sirve como un portal para la inserción del endoscopio. Los puertos secundarios proporcionan puntos de entrada para las herramientas de manipulación y operativa.
El punto de entrada más importante es la ubicación principal del dispositivo de visualización. Los trocares secundarios se insertan siempre bajo visión directa, por lo tanto, llevan a un menor riesgo de causar lesiones a las vísceras subyacentes y los vasos. La entrada más comúnmente usada por ginecólogos es la entrada directa con aguja de Verres.
Otra entrada es la denominada técnica abierta, que se utiliza casi universalmente por los cirujanos generales. El procedimiento es un tipo de microlaparotomía. Después de hacer la incisión subumbilical, la fascia de la pared abdominal es perforada y el peritoneo se abre bajo visión. Una vez que los bordes del peritoneo están asegurados, se inserta un trocar romo (Hasson) .
Un estudio de los ginecólogos de Australia acerca de las técnicas de entrada encontró que el 73% de los encuestados utiliza una aguja de Verres y neumoperitoneo para la entrada y que el 83% utiliza un lugar distinto del sitio infraumbilical cuando había sospecha de adherencias. También se recomienda la inserción en el cuadrante superior izquierdo (Hipocondrio izqdo) cuando se sospechan adherencias periumbilicales o cuando la insuflación en el ombligo no funciona.
Los nuevos dispositivos de entrada incluyen el trocar óptico de visión y el trocar de expansión radial. Los primeros se componen de un plástico, con punta cónica instrumento que es ópticamente transparente. Por lo menos hipotéticamente, este dispositivo permite al cirujano ver cada capa de la pared abdominal, cuando empuja el dispositivo bajo "visión directa" en la cavidad abdominal.
Vilos y sus colegas concluyeron que la entrada era libre ni superior ni inferior a las técnicas de entrada de otros y que el ingreso directo sin neumoperitoneo puede ser tan seguro como las técnicas de la aguja de Verres y se asocia con un menor riesgo de embolia gaseosa. También informaron de que los trócares blindados no están asociados con un menor número de lesiones viscerales o vasculares. Otros artículos de revisión sobre las técnicas de entrada de manera similar no hallaron evidencias objetivas de que una técnica es superior a otra.
Las lesiones también se asocian invariablemente a problemas de adhesiolisis y anatómicas. El conocimiento preciso de la anatomía pélvica no es sólo un requisito para la cirugía pelviana en general, sino también para la cirugía laparoscópica, en la que el punto de vista operatorio tiene menos perspectiva que en los procedimientos abiertos.
La electrocirugía monopolar se debe evitar siempre que sea posible, porque el riesgo de lesión es significativamente mayor que con electrocirugía bipolar. Las desventajas principales de la energía monopolar son las fugas de alta frecuencia, corrientes de baja frecuencia, de acoplamiento directo, indirecto, y capacitiva, y las fallas de los electrodos de retorno. Ninguno de estos problemas son comunes con las técnicas bipolares. Sin embargo, todos los dispositivos de electrocirugía conllevan un riesgo de lesión térmica a través del contacto directo y el tejido de conducción de calor a los tejidos vecinos y de las estructuras.
La electrocirugía monopolar se debe evitar siempre que sea posible, porque el riesgo de lesión es significativamente mayor que con electrocirugía bipolar. Las desventajas principales de la energía monopolar son las fugas de alta frecuencia, corrientes de baja frecuencia, de acoplamiento directo, indirecto, y capacitiva, y las fallas de los electrodos de retorno. Ninguno de estos problemas son comunes con las técnicas bipolares. Sin embargo, todos los dispositivos de electrocirugía conllevan un riesgo de lesión térmica a través del contacto directo y el tejido de conducción de calor a los tejidos vecinos y de las estructuras.
La obesidad aumenta el riesgo de lesión de los vasos principales, debido a la mayor elasticidad de la pared abdominal anterior. En contraste, las mujeres delgadas tienen rígidas paredes abdominales con elasticidad mínima, por lo que la fuerza del empuje del trocar no crea un desplazamiento significativo.
Los errores más comunes en los accidentes de laparoscopia ginecológica incluyen:
- Retraso en el diagnóstico
- Omisión de un hematoma retroperitoneal visible
- Falta de adecuada transfusión de sangre y productos sanguíneos
- Inadecuado clampaje del gran vaso dañado
- No hacer una laparotomía media inmediata
- Retraso para llamar a un cirujano vascular en el momento oportuno.
La lesión de los vasos principales puede ocurrir sin previo aviso y causar problemas en cascada que pueden conducir a una discapacidad permanente e incluso la muerte. Debido a lesiones más graves que se producen en los vasos durante la entrada en la pared abdominal anterior, una cuidadosa atención a las técnicas de entrada y las circunstancias únicas del paciente (obesidad, presencia de adherencias) puede conducir a evitar lesiones. Vigilancia de la posibilidad de lesiones también es importante durante todo el procedimiento. Cuando la lesión se produce, es muy importante pedir ayuda tan pronto como sea posible y tener medidas de seguridad para manejarla
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