EL ESPECTRO DEL ACRETISMO PLACENTARIO

El espectro de placenta accreta (PAS) se refiere a la adherencia patológica de la placenta donde la separación de la placenta del útero no es posible o resulta en una hemorragia potencialmente catastrófica. El PAS es el resultado de la alteración de las capas fisiológicas del útero normalmente presentes en el embarazo con, como mínimo, pérdida del endometrio transformado (decidua) y, en casos más avanzados, migración trofoblástica hacia el miometrio, la serosa y más allá.

Fisiopatología. El problema clave con el PAS es la falta de un plano de división entre la placa basal placentaria y la pared uterina. La nomenclatura ha evolucionado con la comprensión de la patología de las enfermedades. Inicialmente, se pensaba que el PAS era un defecto primario de la biología trofoblástica que conducía a una invasión excesiva de las capas uterinas. Esto dio lugar a una terminología que incluía placenta mórbidamente adherente (MAP) y placenta anormalmente invasiva (AIP). Más recientemente, se ha reconocido que el PAS es probablemente el resultado de un defecto secundario de la interfaz endometrio-miometrial alrededor de la cicatriz uterina u otro defecto anatómico que da como resultado una falla en la decidualización normal y la pérdida del miometrio subdecidual. 

La curación del miometrio tampoco es completamente regenerativa y el tejido fibrinoso resultante es más débil, menos elástico y más propenso a sufrir lesiones. Como tal, en muchos casos en los que hay una cicatriz uterina, hay un grado de dehiscencia de la cicatriz, particularmente cuando el segmento uterino inferior se alarga en el tercer trimestre, que también influye en la patología del PAS. La gravedad del PAS resulta clínicamente de la interacción entre el defecto cicatricial, la proximidad del tejido placentario a este defecto y la pérdida de espesor del miometrio. Debido a la estructura placentaria alterada en las regiones afectadas por PAS, la circulación úteroplacentaria se altera, lo que resulta en un flujo sanguíneo materno de alta velocidad que ingresa a los espacios intervellosos, denominado lagunas.

Asesoramiento al paciente. La preocupación por el PAS ha aumentado entre los proveedores de obstetricia debido a su creciente frecuencia paralela al aumento concomitante de los partos por cesárea. Desde la década de 1980, la tasa de PAS ha aumentado de 1 en 1250 nacimientos hasta 1 en 272 nacimientos. Todos los proveedores de obstetricia deben saber cómo asesorar a una paciente con una preocupación identificada por PAS. Una discusión debe incluir los mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna y fetal, incluido el parto prematuro, los tiempos operatorios prolongados, las transfusiones, las transfusiones masivas, las lesiones genitourinarias, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, los procedimientos quirúrgicos secundarios y la mayor duración de la estancia hospitalaria. 

El PAS es ahora es la principal causa de histerectomía periparto. Dado que la atención multidisciplinaria experimentada conduce a resultados maternos y fetales optimizados, se debe asesorar a las pacientes con preocupación por PAS sobre la necesidad de un mayor nivel de atención y se deben realizar derivaciones adecuadas. Las preocupaciones a largo plazo incluyen la pérdida de fertilidad con potencial de disfunción de la vejiga, disfunción sexual y prolapso de órganos pélvicos. Además, existe un reconocimiento cada vez mayor del costo psicológico del PAS tanto para la paciente embarazada como para la unidad familiar, particularmente en caso de reubicación y/u hospitalización prolongada, con mayores riesgos de ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático

Detección y diagnóstico. La detección de PAS comienza con una evaluación de los factores de riesgo basada en la historia del paciente. La presencia de placenta previa, particularmente en el contexto de antecedentes de parto por cesárea, es el factor de riesgo mejor establecido para PAS. Las pacientes con placenta previa sin cesárea previa tienen un riesgo del 3% de PAS, y el riesgo aumenta exponencialmente con cada cesárea sucesiva (11% para 1, 40% para 2, 61% para 3 y 67% para 4 partos previos). 

Los factores de riesgo adicionales para PAS incluyen fertilización in vitro, procedimientos uterinos previos, gestación multifetal y edad materna avanzada. Las pacientes con placenta previa conocida y antecedentes de parto por cesárea deben someterse a una evaluación ecográfica para evaluar el PAS. Si la ubicación de la placenta no se puede determinar de manera segura por vía transabdominal, se deben realizar imágenes transvaginales. Los proveedores de obstetricia que no puedan evaluar el PAS deben derivar a la paciente a proveedores capaces de realizar esta evaluación.

Los marcadores ecográficos del PAS incluyen lagunas placentarias, anomalías de la interfaz úteroplacentaria, abultamiento útero/placentario, vasos puente y una masa exofítica (Figura 1). Las lagunas placentarias resultan de la distorsión de los cotiledones placentarios debido al flujo sanguíneo materno de alta velocidad. Las anomalías de la interfaz úteroplacentaria incluyen tanto la pérdida de la zona hipoecoica (decidua basal) entre el miometrio y la placa basal (espacio claro retroplacentario) como el adelgazamiento del miometrio en las imágenes sagitales. La aplicación de imágenes Doppler color puede ser útil para evaluar los vasos puente y determinar el grado de afectación vascular a lo largo del segmento uterino inferior.

El ultrasonido tiene una sensibilidad combinada basada en marcadores establecidos del 81,1% y una especificidad del 98,9%. El uso en el mundo real puede ser menor porque las estimaciones informadas se basan principalmente en centros únicos con volúmenes relativamente altos de casos de PAS. El uso de un enfoque estandarizado para el diagnóstico prenatal con herramientas como el índice de placenta accreta puede aumentar la sensibilidad de la ecografía

Aunque los marcadores ecográficos se evalúan con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre, muchos también se pueden observar en el primer trimestre. Dos marcadores adicionales del primer trimestre generan preocupación por el desarrollo de PAS: el embarazo ectópico con cicatriz de cesárea (CSEP) y la implantación baja de la placenta. Se debe sospechar un PESC cuando hay una cavidad uterina y un endocérvix vacíos y la placenta, el saco gestacional o ambos están implantados en el área de la cicatriz de la histerotomía previa. 

El PESC probablemente representa una continuidad del PAS, y las mujeres que continúan con el embarazo deben ser remitidas a un centro con experiencia en PAS. La implantación baja de la placenta se ha definido de forma variable como un borde trofoblástico inferior del saco gestacional a menos de 5 cm del orificio externo en el primer trimestre, un saco gestacional cercano al orificio interno (hasta las 8 6/7 semanas de gestación) y/o implantación placentaria posterior a la vejiga materna (hasta las 13 6/7 semanas de gestación).

El uso de la resonancia magnética para el diagnóstico de PAS sigue estando menos definido. Requiere experiencia especializada en resonancia magnética placentaria y persisten preocupaciones sobre la variabilidad entre lectores. La sensibilidad y especificidad generales informadas son altas (94,4% y 84,0% respectivamente), pero propensas al sesgo de selección porque los estudios a menudo solo se obtienen en pacientes indeterminados o de muy alto riesgo. Se ha sugerido el uso complementario para determinar la afectación lateral o posterior y la profundidad de la invasión. Se han definido siete marcadores de imágenes de resonancia magnética: bandas oscuras intraplacentarias de T2, abultamiento uterino/placentario, línea retroplacentaria T2 baja, adelgazamiento o alteración del miometrio, interrupción de la pared de la vejiga, masa placentaria exofítica focal y vasculatura anormal del lecho placentario.

Clasificación y evaluación de riesgos. El diagnóstico prenatal de PAS se basa en la sospecha a partir de las imágenes obtenidas. Luego se determina una clasificación adicional basada en los hallazgos clínicos intraoperatorios y la patología. Las clasificaciones tradicionales se basaban en la capa del útero impactada y se definían como acreta (pérdida de la decidua intermedia), increta (trofoblastos en el miometrio) y percreta (invasión trofoblástica a través de la serosa con posible extensión a las estructuras circundantes). 

Se ha reconocido que es necesario un lenguaje más universal para el diagnóstico clínico y patológico del PAS que permita una mejor correlación con la enfermedad y una mayor validez externa. En 2019, un panel de consenso de expertos en nombre de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) publicó directrices para el diagnóstico clínico de PAS con un sistema de clasificación descriptivo.

• Accreta ahora es de grado 1 y es consistente con la ausencia de separación de la placenta. lo que resulta en una hemorragia en el sitio de implantación que requiere una intervención adicional. 
• Increta ahora es de grado 2 y es consistente con la presencia de abultamiento uterino/placentario e hipervascularidad. 
• Percreta ahora es de grado 3 con subdivisiones basadas en dónde se ve el tejido placentario: a través de la serosa (3A), hacia la vejiga (3B) o con extensión a otros órganos pélvicos (3C). 

En 2020, otro panel de expertos publicó clasificaciones y pautas de presentación de informes para el diagnóstico patológico que son paralelas a las pautas de la FIGO.25 Es tranquilizador que se haya descubierto que este sistema de clasificación patológica se correlaciona con los resultados clínicos.

Gestión. Las pacientes con PAS identificadas antes del parto deben nacer en un centro con un nivel de atención materna III o IV (o equivalente) con un equipo multidisciplinario integral y experimentado para mejorar los resultados. Esto incluye servicios en obstetricia, medicina materno-fetal, radiología (diagnóstica e intervencionista), cirugía pélvica (oncología ginecológica, urología, cirugía general), anestesiología, medicina transfusional, neonatología, apoyo familiar y personal experimentado de quirófano y enfermería. Esta atención da como resultado una menor probabilidad de parto urgente, menor pérdida de sangre, menos transfusión y, para el recién nacido, puntuaciones de Apgar más altas y menos dificultad respiratoria. 

El parto generalmente se realiza entre las 34 0/7 y 35 6/7 semanas, según la recomendación de un experto, pero puede variar según los antecedentes de la paciente, los episodios previos de hemorragia y la disponibilidad de personal. En Estados Unidos, la PAS confirmada intraoperatoriamente se trata con histerectomía, con raras excepciones.

Las pacientes antes del parto que son candidatas a recibir corticosteroides deben recibirlos antes del parto prematuro. La anemia diagnosticada preoperatoriamente debe optimizarse mediante terapia con hierro intravenoso (IV) o transfusión. Los estudios de laboratorio de referencia al momento del ingreso para el parto deben incluir un tipo, compatibilidad cruzada y perfil de coagulación. Se debe obtener un acceso intravenoso suficiente con al menos 2 vías intravenosas de gran calibre o vías más invasivas, según se determine en consulta con la anestesia. 

Se debe contar con un protocolo de hemoderivados en quirófano y un protocolo de transfusión masiva. Los resultados de un estudio sugieren que para estos casos se dispone de un mínimo de 6 unidades de concentrados de glóbulos rojos, aunque se desconoce la cantidad óptima. Si está disponible, se debe utilizar equipo de recuperación celular y de infusión rápida. El personal del quirófano debe verificar periódicamente que el equipo esté disponible en caso de un caso de PAS imprevisto.

Muchos componentes del tratamiento quirúrgico del PAS requieren más investigación. La anestesia óptima para el PAS no está clara. Las opciones incluyen un abordaje general, neuroaxial o combinado. La anestesia neuroaxial con conversión planificada a anestesia general tiene el beneficio de una menor exposición fetal, un vínculo materno con el recién nacido y una vía aérea segura para la reanimación, pero es menos probable que sea favorecida en escenarios de emergencia. Algunos centros utilizan stents ureterales o balón oclusión de la aorta como parte de sus protocolos de manejo, pero aún no se ha determinado qué pacientes requieren estos enfoques.

Preparación. El Proyecto de Ley 1164 de la Cámara de Representantes de Texas, que entró en vigor en septiembre de 2021, exige que solo los centros con designación de nivel de atención materna IV (o centros de nivel III que cumplan con todos los requisitos de centro de nivel IV para PAS) proporcionen atención a pacientes con sospecha de PAS. Esto incluye un equipo multidisciplinario con experiencia en detección, evaluación, diagnóstico, consulta y manejo del PAS, incluida la atención quirúrgica y posparto. Todos los niveles hospitalarios deben contar con pautas y protocolos escritos para casos de PAS imprevistos. 

También se requiere educación del personal interno y garantía de calidad/mejora del desempeño. La educación se sugiere tanto a través de conferencias formales como de simulación. Es necesario fomentar la telemedicina para derivaciones y traslados, así como la extensión externa, en los centros que atienden a pacientes de PAS. Dada la creciente contribución del PAS a la morbilidad y mortalidad materna y fetal, es probable que en el futuro otros estados sigan el ejemplo con requisitos similares. Para ser proactivos, los hospitales y sus proveedores deben desarrollar un proceso de selección de admisión para detectar a las mujeres en riesgo de sufrir PAS. También deben desarrollar listas de verificación y protocolos en caso de PAS imprevistos para permitir la preparación del sistema. 

En las Figuras 2 y 3 se proporcionan esquemas sugeridos para la evaluación de admisión y las consideraciones sobre el parto inmediato de PAS imprevistos. La Sociedad de Medicina Materno-Fetal publicó recientemente una declaración especial que incluía una lista de verificación de emergencia, una hoja de planificación y un paquete de preparación del sistema para PAS. Estos proporcionan una amplia orientación sobre consideraciones pre, intra y postoperatorias y la optimización del equipo interdisciplinario. Se pueden encontrar recursos adicionales a través del seminario web del Distrito XI del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sobre PAS.

Debido a que los resultados óptimos se observan con un mayor volumen, los centros PAS multidisciplinarios y los niveles de atención más bajos también deberían desarrollar algoritmos para la transferencia de la atención. Los pacientes con preocupación por PAS identificado prenatalmente deben ser trasladados cuando se identifique la preocupación; La derivación temprana facilita la evaluación multidisciplinaria preoperatoria y la planificación quirúrgica óptimas. 

En caso de PAS imprevisto en el momento del parto, si la paciente está clínicamente estable, se debe considerar el cierre del abdomen y el traslado de la paciente a un centro con experiencia en PAS, si es posible. Deben existir protocolos para activar un equipo de gestión de PAS, movilizar equipos para controlar el sangrado y realizar histerectomía, y proporcionar productos sanguíneos. Lo primordial es la capacidad de los proveedores de obstetricia para identificar preocupaciones por PAS a través de hallazgos de reconocimiento de patrones, como protuberancias placentarias. e hipervascularidad (Figura 1).

Conclusión. El PAS es una preocupación cada vez mayor para los proveedores de obstetricia. Para reducir la morbilidad y mortalidad materna, se debe desarrollar un proceso simplificado para el PAS. Esto incluye vías claras para la evaluación ecográfica del riesgo, la derivación oportuna con sospecha prenatal y el desarrollo de equipos y estrategias apropiados para el manejo del SAP.