La vasa previa (VP) tipo III es una forma rara de VP, no necesariamente asociada con otras anomalías placentarias o vasculares, en la que vasos aberrantes van desde la placenta hasta las membranas amnióticas, cerca del orificio cervical interno, antes de regresar a la placenta. La vasa previa (VP) es una afección en la que los vasos sanguíneos fetales se encuentran en las membranas fetales dentro de los 2 cm del orificio cervical interno. La incidencia reportada en la literatura es de aproximadamente 1 por 2000-5000 partos. En la VP, los vasos fetales no están protegidos por la gelatina de Wharton ni por el tejido placentario, por lo que la rotura de membranas puede provocar la rotura de los vasos, con la consiguiente hemorragia fetal y anemia fetal poshemorrágica aguda. La VP no reconocida conduce a la muerte perinatal en más de la mitad de los casos, y los supervivientes suelen mostrar puntuaciones bajas de Apgar y requerir transfusiones de sangre con riesgo de secuelas permanentes.
Se han descrito tres variantes de VP según la naturaleza de la estructura vascular ubicada en/cerca del orificio interno: tipo I (inserción del cordón velamentoso); Tipo II (vasos de conexión de placenta bilobulada/succenturiada) y el recién definido Tipo III (buques que siguen una “órbita boomerang”).
Otros factores de riesgo para VP incluyen la concepción mediante tecnología de reproducción asistida (ART), placenta baja o placenta previa marginal, placenta bilobulada o sucenturiada, inserción del cordón umbilical en el tercio inferior del útero durante el primer trimestre y gestación múltiple.
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura sobre el diagnóstico perinatal de VP atípica de tipo III en PubMed, MEDLINE y EMBASE de acuerdo con las pautas PRISMA desde el inicio hasta marzo de 2023. Dos operadores realizaron la extracción y tabulación de los datos y fueron verificados por un tercer autor principal. La calidad de los estudios incluidos se evaluó utilizando la herramienta de los Institutos Nacionales de Salud para la evaluación de la calidad de los estudios de series de casos. Se realizaron búsquedas en nuestra base de datos local de ecografías en busca de casos recientes no notificados previamente. Las características de la VP tipo III diagnosticada prenatalmente y posnatalmente, incluidas las características clínicas y los resultados perinatales, se resumieron mediante estadísticas descriptivas.Results
Se incluyeron dieciocho casos de VP tipo III, de los cuales 16 fueron diagnosticados prenatalmente (14 casos fueron recuperados de 10 publicaciones y dos fueron casos inéditos de nuestro centro) y dos fueron diagnosticados posnatalmente (obtenidos de dos publicaciones). Todos los casos prenatales se diagnosticaron mediante ecografía transvaginal a una edad gestacional media de 29 semanas (mediana, 31 semanas; rango, 19 a 38 semanas). La concepción se logró mediante fertilización in vitro en 4/16 (25,0%) casos. No hubo síntomas prenatales en 15/18 (83,3%) casos, mientras que en dos (11,1%) casos hubo sangrado vaginal y en uno (5,6%) se presentó parto prematuro. En 15/18 (83,3%) casos, se observó al menos una anomalía placentaria, incluida la inserción baja (9/17), el lóbulo sucenturiado o accesorio (1/17), la inserción del cordón velamentoso (3/18) y la inserción marginal. (18/9).
Todos los casos diagnosticados prenatalmente nacieron vivos y nacieron por cesárea antes de la rotura de membranas en una edad gestacional promedio de 35 semanas (rango, 32 a 38 semanas) sin complicaciones neonatales. La cesárea de emergencia se realizó en 2/16 (12,5%) casos con diagnóstico prenatal y 1/2 (50,0%) casos con diagnóstico posnatal (P = 0,179). Entre aquellos con datos disponibles, se observó una puntuación de Apgar de ≤ 7 en el grupo diagnosticado prenatalmente versus posnatalmente en 5/13 versus 1/1 casos, respectivamente, en la evaluación de 1 minuto y 3/13 versus 1/1 casos, respectivamente. , en la evaluación de 5 minutos.
Conclusiones. Dada la presencia inconsistente de factores de riesgo en la VP tipo III, así como el hecho de que la VP tipo III generalmente se asocia con una placenta y una inserción del cordón umbilical normales, se puede recomendar la detección mediante ecografía transvaginal e imágenes Doppler en la población general de embarazadas. del primero al segundo trimestre, con reevaluación en el tercer trimestre en casos de alto riesgo.
El diagnóstico prenatal de VP tipo III es un desafío y se reportan pocos casos en la literatura; sin embargo, es crucial para minimizar el riesgo de resultados adversos al permitir una cesárea electiva temprana antes de la rotura de membranas. Dado que las manifestaciones clínicas y los factores de riesgo son inespecíficos, y que no se puede excluir la VP tipo III cuando existe una inserción normal del cordón umbilical o una masa placentaria singular, se recomienda el cribado sistemático mediante ecografía transvaginal en la población gestante general, especialmente en aquellas con placenta baja o morfológicamente anormal y aquellos que concibieron utilizando tecnología de reproducción asistida.
La detección prenatal de vasa previa (VP) tipo III minimiza el riesgo de resultados fetales adversos al permitir un parto por cesárea prematuro tardío o temprano a término. La ausencia de anomalías placentarias o del cordón umbilical y de factores de riesgo como la concepción asistida médicamente no descarta la VP tipo III.
El diagnóstico prenatal de VP tipo III es factible aunque desafiante. Se deben buscar vasos aberrantes en las membranas amnióticas del segmento uterino inferior mediante ecografía sistemática y detección Doppler en la población general de embarazadas y se debe realizar una reevaluación cuidadosa en mujeres de alto riesgo con una placenta baja o anormal. La detección de VP podría agregarse a la detección de longitud cervical en el segundo trimestre.
En general, alrededor del 85% de los casos de VP tipo III tenían algún tipo de anomalía placentaria. La concepción se logró mediante fertilización in vitro en el 25% de los casos y la gran mayoría no presentó síntomas prenatales, con reportes ocasionales de sangrado vaginal. Los resultados maternos y neonatales fueron buenos en todos los casos diagnosticados prenatalmente, mientras que en un caso con diagnóstico posnatal, se requirió un parto de emergencia y se registraron acidemia y puntuaciones bajas de Apgar. En el 40% de los casos hubo anemia neonatal leve, probablemente debido a sangrado intraparto.
Interpretación. Además de las dos categorías bien descritas de VP, recientemente se informó un tercer fenotipo, caracterizado por vasos aberrantes que abandonan la superficie placentaria y posteriormente regresan a la masa placentaria con una "órbita boomerang", en ausencia de una inserción de cordón velamentoso o una placenta bilobulada/succenturiada. En vista de nuestros hallazgos, nos gustaría cuestionar esta definición de VP tipo III: la presencia de una inserción de cordón velamentoso o lóbulos succenturiados no define por se VP Tipo I y Tipo II, respectivamente, ya que los vasos aberrantes de VP Tipo III pueden coexistir junto con anomalías de la placenta o del cordón, siempre y cuando estas estructuras no sean adyacentes al orificio interno y el vaso aberrante represente la única estructura vascular en el segmento uterino inferior
Se cree que la patogénesis de la VP tipo III se deriva de la atrofia progresiva del tejido placentario alrededor del orificio cervical interno debido a una reducción intrínseca del suministro de sangre en el segmento uterino inferior. Un mecanismo de atrofia placentaria segmentaria puede dejar vasos fetales desprotegidos en las membranas amnióticas, lo que da como resultado vasos aberrantes que corren cerca del orificio cervical interno1. Esto podría explicar la relación entre la VP tipo III y la placenta baja, como lo destacan nuestros hallazgos y los informados anteriormente. El riesgo residual de VP después de la resolución de la placenta previa o de una placenta baja es suficiente para justificar un examen ecográfico transvaginal de seguimiento en el tercer trimestre.
La tasa de anomalías de inserción placentaria y del cordón umbilical aumenta en los embarazos concebidos mediante ART, y estas condiciones representan un factor de riesgo de prematuridad iatrogénica y VP. Desorientación de un cigoto polarizado, implantación superficial y contacto posterior con el útero opuesto. pared se han descrito como posibles causas de inserción del cordón velamentoso o placenta bilobulada/succenturiada.
Un metaanálisis reciente de embarazos complicados por VP observó una tasa de supervivencia del 99% frente al 72% y una tasa de supervivencia perinatal intacta del 98% frente al 28% en aquellas con y sin diagnóstico prenatal, respectivamente. Un protocolo de detección ecográfica de VP en dos etapas del primer al segundo trimestre podría facilitar un diagnóstico prenatal eficaz, reduciendo potencialmente la tasa de muerte fetal en aproximadamente un 10%. Sin embargo, la detección prenatal de VP de tipo III es más desafiante en comparación con la de tipo I o II, dada la posible ausencia de anomalías asociadas y la necesidad de mapear el curso del vaso desde el borde de la placenta, sobre el cuello uterino y regresando al útero. placenta, con difícil diferenciación entre los tipos II y III. El diagnóstico prenatal en el primer trimestre es un desafío, pero se han realizado intentos para el VP de tipo I y tipo II.
Implicaciones clínicas. Nuestra tasa de resultados adversos en VP tipo III diagnosticada posnatalmente podría estar subestimada, debido a la cesárea prematura tardía fortuita indicada por sospecha de placenta accreta en un caso, que probablemente tuvo un resultado favorable incidental. En vista de nuestros hallazgos de buenos resultados después de un diagnóstico prenatal de VP tipo III y los de estudios previos sobre otros fenotipos de VP1, recomendamos firmemente un programa de detección universal para VP. Esto es particularmente cierto en el caso de VP tipo III, ya que esta condición puede coexistir con una masa placentaria singular y una inserción normal del cordón umbilical.
Las investigaciones futuras deberían reevaluar el valor de combinar la detección de VP con la detección de longitud cervical para el parto prematuro espontáneo, ya que esto podría aumentar la rentabilidad. La anemia neonatal leve observada en algunos de los casos incluidos en nuestra revisión podría estar relacionada con complicaciones intraoperatorias que causan sangrado fetal (placenta anterior, vasos aberrantes en el segmento uterino anteroinferior, retraso en la rotura de membranas o extracción fetal), así como con la situación prenatal. Ocasionalmente se observa sangrado vaginal.
El diagnóstico prenatal de VP tipo III se basa en la visualización de estructuras ecogénicas lineales o tubulares cerca del orificio interno en la ecografía en escala de grises. Las imágenes Doppler color y de onda pulsada son cruciales para descartar otras posibles condiciones (es decir, presentación del cordón, separación corioamniótica y varicosidad uterina), cuya exclusión también puede facilitarse mediante votación manual. Ajustar la configuración del Doppler color para velocidades bajas (< 8 cm/s) y utilizar Doppler de onda pulsada con una frecuencia de repetición de pulso adecuada favorecería la diferenciación de vasos arteriales y venosos. La ubicación precisa de un vaso aberrante no siempre es evidente en escala de grises o en ecografía Doppler sola, debido a cicatrices en la pared abdominal, obesidad materna o vejiga materna incompleta. Existe controversia sobre la posible utilidad diagnóstica complementaria de la ecografía tridimensional para caracterizar las relaciones espaciales entre los vasos, la placenta y el segmento uterino inferior en VP.
En 2007, Quintero et al.45 informaron sobre una ablación exitosa con láser en el útero de VP tipo II, y posteriormente otros autores informaron sobre experiencias similares. Este método prácticamente elimina el riesgo de hemorragia fetal, lo que permite un manejo ambulatorio seguro y un parto natural. Los vasos aberrantes de VP tipo III rara vez contribuyen a la función placentaria; por lo tanto, pueden ser candidatos para el mismo tratamiento y estudios futuros deberían explorar esta hipótesis.
Este es el primer estudio que recopila la evidencia disponible sobre el diagnóstico y el resultado de la VP tipo III y sugiere una serie de factores de riesgo que deberían ayudar al diagnóstico prenatal. La principal limitación es la escasez de casos detectados prenatalmente y posnatalmente para los cuales se describe un resultado clínico, lo que dificulta evaluar el curso prenatal y el manejo de embarazos complicados por VP tipo III.
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