ENDOMETRIOSIS

¿Qué es la endometriosis? La Endometriosis es una de las patologías ginecológicas benignas más frecuentes, pero que en muchos casos se comporta como maligna. Ocurre cuando el tejido endometrial (el tejido que reviste la cara interna del útero cuya función es la nidación del embrión) crece fuera del útero. Este tejido responde a las hormonas sexuales de igual manera que lo hace el endometrio. Cada mes, los ovarios producen hormonas que le ordenan a las células endometriales hincharse y volverse más gruesas para así estar preparadas para un eventual embarazo.

 

Si el embarazo no se produce, el cuerpo elimina estas células en forma de menstruación. Cuando estas células crecen fuera de su lugar habitual (endometriosis), responden de igual manera, pero a diferencia del tejido endometrial normal, no se eliminan con la menstruación.

 

Las localizaciones más frecuentes son los ovarios (produciendo unos quistes de contenido hemorrágico denominados endometriomas), ligamentos uterosacros (detrás del útero), tabique rectovaginal, vejiga urinaria o intestino. Sin embargo, se ha descrito la presencia de endometriosis en cualquier localización del cuerpo humano, incluso fuera de la cavidad abdominal, en órganos tan distantes como el hígado, pulmón en incluso cerebro.

 

Existen tres formas distintas, que a menudo se presentan simultáneamente, la endometriosis peritoneal superficial (en forma de implantes de mayor o menor tamaño sobre la superficie del peritoneo), la endometriosis ovárica (en forma de pseudoquistes ováricos revestidos de mucosa de tipo endometrial y rellenos de fluido achocolatado) y la endometriosis profunda (en la que los implantes penetran más de 5 milímetros bajo la superficie peritoneal pudiendo afectar al intestino o los uréteres), siendo esta el tipo menos frecuente pero más grave de esta enfermedad.

 

Uno de los hechos más llamativos de la endometriosis profunda es la capacidad del endometrio para implantarse fuera de su lugar habitual, proliferar, invadir por extensión directa los tejidos circundantes, recidivar después de su extirpación, sobre todo cuando esta no es completa, y aparecer a distancia ya que se puede extender tanto por vía linfática como por vía sanguínea.

 

¿Qué síntomas produce? La severidad y la sintomatología de la enfermedad es muy variable, y en ocasiones no se correlaciona la cantidad de tejido endometrial que hay fuera del útero o su localización con la cantidad o calidad de los síntomas que produce. 

• El principal síntoma es el dolor con estas posibles variaciones:
• Dismenorrea: reglas dolorosas.
• Dispareunia: dolor durante o después de las relaciones sexuales
• Disquecia: dolor con las deposiciones
• Disuria: dolor con la micción
• Dolor pélvico en forma de calambres una o dos semanas antes y durante la menstruación.
• Sangrado menstrual abundante: tanto en el tiempo como en la cantidad de sangre. Relacionado con un tipo de endometriosis llamado adenomiosis.
• Infertilidad /esterilidad: Dificultad o imposibilidad de quedar embarazada.
• Trastornos intestinales: alteraciones del ritmo deposicional, dolor cólico intestinal…
• Asintomática: En un número no despreciable de casos, esta patología no produce ningún síntoma y se diagnostica de forma casual en el curso de una laparoscopia o prueba de imagen pélvica

¿Cómo se diagnostica? El diagnóstico de endometriosis resulta difícil por la gran variabilidad de presentación de los síntomas, lo que en muchas ocasiones representa un retraso de años entre el inicio de éstos y el diagnóstico; se ha calculado que en España este retraso diagnóstico es superior a 8 años; esta circunstancia contribuye, al menos en parte, a aumentar el sufrimiento físico y emocional experimentado por estas pacientes y a incrementar la carga económica para la sociedad provocada por esta enfermedad y que se ha estimado recientemente en casi 10.000 € por mujer y año, lo que implica que en nuestro país (calculando una prevalencia de sólo el 10% de las mujeres en edad fértil) dicho coste rondaría los diez mil millones de euros. Se entiende fácilmente este coste si se tiene en cuenta que se calcula que una paciente afecta de endometriosis pierde, en promedio, unas 11 horas de trabajo a la semana. 

• Además de la historia clínica dirigida a los síntomas de la paciente, debe realizarse una serie de exploraciones complementarias que pueden incluir:
• Exploración ginecológica: en la exploración el ginecólogo experimentado puede detectar aumento de tamaño de los ovarios, cierto grado de inmovilidad, presencia de nódulos de endometriosis en la parte posterior del útero o en el tabique rectovaginal…
• Ecografía transvaginal: Especialmente útil para el diagnóstico de endometriomas (quistes de endometriosis en los ovarios). Sin embargo, un explorador con la debida experiencia también puede detectar la presencia de nódulos de endometriosis en otras localizaciones.
• Análisis sanguíneos. Ningún marcador sérico se eleva es válido para el diagnóstico de la endometriosis. El marcador tumoral llamado CA125, puede aumentar. Sin embargo su aumento es poco sensible (no se eleva en todas las mujeres con endometriosis) y específico (otras patologías ginecológicas pueden aumentar el valor de este marcador) para el diagnóstico de la endometriosis. Así pues, no es un test que determine rutinariamente en el protocolo de diagnóstico de la mujer con sospecha de endometriosis.
• Resonancia Magnética: Prueba de imagen no invasiva más útil para el diagnóstico de endometriosis en la pelvis.
• Colonoscopia: En casos seleccionados, permite diagnosticar afectación del colon.
• Cistoscopia: En casos seleccionados, permite diagnosticar afectación de la vejiga.
• Laparoscopia: En pacientes asintomáticas, se puede diagnosticar la enfermedad de forma casual en el transcurso de una laparoscopia abdominal realizada por otro motivo.

Tratamiento de la endometriosis.- No existe un tratamiento totalmente consensuado para todos los casos de endometriosis. Las terapias aplicadas a las pacientes que sufren esta patología van encaminadas al tratamiento del dolor, al tratamiento de la esterilidad asociada y a evitar la extirpación radical del aparato reproductor femenino.

 

Existen pocas evidencias que demuestren la superioridad de un tratamiento respecto de otro. La mayoría de los tratamientos ensayados en las pacientes afectadas por endometriosis pretenden la extirpación completa de los implantes, pero ningún tratamiento ha conseguido hasta la fecha erradicar la enfermedad o ni siquiera evitar la progresión o las recurrencias de la misma.

 

Las opciones terapéuticas actuales se basan en el tratamiento hormonal supresor de la ovulación (que, consecuentemente, impide la gestación) y en la cirugía. Pero el tratamiento médico solo tiene, en general, un efecto supresor de los síntomas de tal manera que la recurrencia de los mismos tras suspender el tratamiento es la norma por lo que en los casos más avanzados y cuando el objetivo es la erradicación de la enfermedad, el tratamiento quirúrgico sigue siendo la primera opción terapéutica. Sin embargo, es bien conocido que esta cirugía puede ser muy difícil, con una larga curva de aprendizaje y necesitar de equipos multidisciplinares con gran experiencia en dichas cirugías y que traten un número mínimo de casos al año para poder mantener el nivel de eficiencia necesaria.

 

Por lo tanto la eficacia de cualquier tratamiento contra la endometriosis se medirá principalmente en función de su capacidad para favorecer la fertilidad y su capacidad de mitigar el dolor y la sintomatología asociada a la enfermedad.

 

La variedad de la enfermedad hace que algunas pacientes con endometriosis sean capaces de concebir sin tratamiento, que no todas las pacientes tengan dolor y que este dolor no sea directamente proporcional a la extensión y gravedad de los implantes endometriósicos.