TRATAMIENTOS QUIRURGICOS DEL PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS

Entender las opciones quirúrgicas disponibles para tratar el prolapso de órganos pélvicos, los pros, los contras, los riesgos y los beneficios, es fundamental, antes de tomar una decisión con respecto a la reparación quirúrgica. Hay varios tipos de procedimientos disponibles para tratar el prolapso pélvico. Al seleccionar una reparación concreta, todas las áreas de debilidad en el suelo pélvico deben ser evaluadas y contabilizadas antes de planificar la cirugía (Teoría integral de Ulmsten y Petros).

Cada persona es diferente, pero hay algunas situaciones típicas que se deben considerar antes de la cirugía. En primer lugar, es raro tener un defecto aislado. En otras palabras, un cistocele (prolapso de la vejiga) rara vez se produce sin prolapso concomitante del útero o del ápex de la vagina (la parte superior de la vagina). Rectoceles aislados son un poco más frecuentes que cistoceles aislados. El prolapso uterino también es rara vez un hallazgo aislado, pero por lo general se acompaña de un rectocele, cistocele, o ambos. A veces, el prolapso uterino puede suponer todo un muy largo, prolapso uterino con un grado leve de prolapso uterino real. Al evaluar los problemas de prolapso, es fundamental para organizar cada aspecto del prolapso del suelo pélvico antes de recomendar una reparación. Es muy raro ver un cistocele y rectocele sin un grado clínicamente significativo de prolapso uterino. Además con frecuencia las mujeres se presentan en consulta debido a un fallo de la reparación del prolapso, sólo para descubrir que se sometieron a una reparación de cistocele y rectocele vaginal (colporrafia anterior / posterior) sin abordar el ápex (parte superior de la vagina o el útero) .

Los procedimientos disponibles para tratar el prolapso, con tasa de fallos de menor a mayor:

• Le Fort o colpocleisis: Este procedimiento consiste en la creación de una barrera dentro de la vagina que impide que los tejidos u órganos sobresalgan de la abertura vaginal. No es adecuado para una persona con relaciones sexuales. La tasa de fracaso es de aproximadamente 1%, pero debido a que impide de forma permanente el acceso vaginal no es aceptable para muchas mujeres, salvo en muy ancianas. Sin embargo, debido a que se puede hacer con relativa rapidez con menores riesgos de complicaciones que otros procedimientos, puede ser un procedimiento de elección para personas muy ancianas o muy debilitadas o con alto riesgo de complicaciones quirúrgicas. Los riesgos pueden incluir infección, sangrado, daño en el recto, la vejiga, los uréteres, la necesidad de reintervención o cirugía más extensa. 
• Sacrocolpopexia: Este procedimiento se puede realizar mediante laparotomía, a través de laparoscopia (canales efectuados a través de muy pequeñas incisiones del tamaño de un dedo meñique en el abdomen), o robóticamente. La tasa de fallos se estima entre el 5 y el 10%. Por lo general implica la colocación de una malla transabdominal en forma de letra "Y". Aunque ha habido preocupaciones legítimas planteadas por el uso de malla transvaginal, el riesgo de una complicación relacionada con malla en este tipo de procedimiento es mucho más bajo (generalmente alrededor de 3%). Cuando se lleva a cabo a través de un abordaje mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica), se considera el procedimiento gold standard para la reparación del prolapso de órganos pélvicos. Los riesgos incluyen infección, sangrado, cicatrices, daño al intestino o la vejiga, los uréteres, los vasos sanguíneos, los nervios, el dolor, la nueva aparición de síntomas de fuga urinaria, complicaciones relacionadas con la malla (el 3% si el cuello uterino se deja en su lugar). 
• Fijación al Ligamento Sacroespinoso u Op. de Richter: Normalmente se hace asociada a una histerectomía vaginal. Se trata de un enfoque vía vaginal, juntando la parte superior de la vagina a los ligamentos más profundos en la pelvis para apoyar la vagina superior. Usualmente se realiza junto con la reparación anterior y / o posterior (colporrafia), para apoyar la vejiga (anterior) y el recto (posterior) de la vagina. La tasa de fallo se estima en 15 a 25%. Riesgos de complicaciones son similares a sacrocolpopexia. La tasa de fracaso puede variar desde 10-30%. Por lo general, proporciona un apoyo más anatómicamente correcto de la parte superior de la vagina. Riesgos de complicaciones son similares a sacrocolpopexia. 
• Colporrafia anterior: Se trata de la reparación vaginal plástica para recolocar la vejiga en su posición correcta. Tasa de fracaso cuando se hace sola es de aproximadamente 30%. Los riesgos son similares a otros procedimientos ya enumerados. 
• Colporrafia posterior: Se trata de una reparación vaginal plástica para recolocar el recto en su posición correcta. Aunque es más común tener un prolapso aislado en el lado del recto, es de vital importancia evaluar cuidadosamente las otras áreas para confirmar que no hay prolapso o debilitamiento en esas áreas. Tasa de fracaso cuando se hace por sí sola también se acerca al 30%. Los riesgos son similares a otros procedimientos ya mencionados. 

Los datos han demostrado que la tasa de fracaso de los procedimientos realizados por vía vaginal utilizando malla no son hasta ahora significativamente diferentes de la reparación de la vagina realizada de forma clásica sin malla, pero los riesgos de complicaciones relacionadas con la malla pueden variar entre 15-20%.